・お悩みの症状 (必須) ※複数選択可
    痒みフケ傷におい

    ・現在病院に
    かかっていない通院加療中

    ・今後等薬等の治療を希望しますか
    はい（診療にご同意）スキンケアのみ希望

    ・投薬の場合
    飲み薬可能外用薬のみ希望

    ・自由記入欄